Formulaire de reservation pour un transport médical Réserver votre taxi conventionnéVeuillez remplir le formulaire de réservation ci-dessous pour commander votre taxi conventionné à Clermont-Ferrand et sa région. Nom et Prénom Date de prise en charge Adresse et ville de prise en charge Destination Heure de prise en charge Motif de déplacement Ambulatoire Consultation Chimiothérapie Dialyse Hospitalisation IRM - Scanner Radiothérapie Autre (précisez en commentaire) Email Téléphone Numéro de Sécurité Social Mutuelle (organisme et numéro AMC) Commentaire à signaler Envoyer