Formulaire de reservation pour un transport médical réserver votre taxi conventionnéVeuillez remplir le formulaire de réservation ci-dessous pour commander votre taxi conventionné à Clermont-Ferrand et sa région. DisponibleRéservéFévrier 2023Mars 2023Avril 2023Mai 2023Juin 2023Juillet 2023Août 2023Septembre 2023Octobre 2023Novembre 2023Décembre 2023Janvier 2024Février 2024Mars 2024Avril 2024Mai 2024LMMJVSD12345678910111213141516171819202122232425262728293031Nom et Prénom*Adresse de prise en charge*Destination*Heure de prise en charge*Motif de déplacement*AmbulatoireConsultationChimiothérapieDialyseSéance de kinéEntrée d'hospitalisationSortie d'hospitalisationHôpital de jourRadiothérapieAutre (précisez en commentaire)Détails du Trajet* Aller Simple Aller et Retour avec attente inférieure à 1H15 Aller et Retour avec attente supérieure à 1H15Email*Téléphone*Numéro de Sécurité Social*Mutuelle (organisme et numéro de contrat)Commentaire à nous signalerSoumettre